MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT DEKUBITUS DENGAN APLIKASI NANDA NIC NOC

DEKUBITUS

Definisi

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

Etiologi

1. Faktor intrinsik : penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
2. Faktor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang.

Tanda dan Gejala, stadium dan komplikasi

1. Stadium Satu

• Adanya perubahan dan kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat).
• Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
• Perubahansensasi (gatal atau nyeri)
• Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan Sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua

Hilangnyasebagian lapisan kulityaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium Tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dan jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

4. Stadium Empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dan luka tekan.

Faktor Resiko

1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan (friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10. Merokok
11. Temperatur kulit

Manifestasi Klinis

1. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu jari.
2. Pada cidera yang Iebih berat dijumpai ulkus dikulit.
3. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
4. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

Penilaian dikubitus berdasarkan skor Norton :

Pemeriksaan Penunjang

1. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel-sel jaringan
2. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain

Penatalaksanaan

1. Observasi keadaan kulit

Pemeriksaan dengan cara inspeksi visual dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan untuk menetukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Bagian yang diberikan perhatian khusus yaitu pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher, atau peralatan orthopedi lain. Tanda peringatan dini yang menunjukkan kerusakan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh dan mungkin disertai hiperemia. Permukaan tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan area beresiko tinggi terjadi dekubitus. Observasi ini harus terus dilakukan agar luka dekubitus yang sudah ada tidak semakin parah.

2. Mobilisasi

Pasien harus mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Kemandirian mobilisasi pasien sering mengubah posisinya dan melakukan tindakan dapat menghilangkan tekanan yang dialaminya. Dengan begitu, luka dekubitus tidak bertambah luas

3. Status Nutrisi

Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitus, maka pemberian nutrisi harus adekuat.

4. Nyeri

Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus

5. Infeksi

Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.

Masalah Yang Lazim Muncul

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan keseimbangan insulin,makanan,dan aktivitas jasmani.
2. Resiko infeksi b.d destruksi jaringan (pada luka dekubitus).
3. Kerusakan integritas kulit.
4. Kerusakan integritas jaringan b.d menurunnya sirkulasi darah kejaring factor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan).
5. Nyeri akut b.d destruksi jaringan (luka dekubitus).
6. Gangguan citra tubuh b.d proses penyakit (luka dikubitus).
7. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit (tidak nyaman terhadap luka dekubitus).
8. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka dikubitus.
9. Inkontinensia urinarius fungsional b.d kelemahan struktur panggul, inkontinensia susu atau konstipasi.

Discharge Planing

1. Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.
2. Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
3. Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada daerah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain.
4. Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dan keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak
5. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama.
6. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
7. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.
8. Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan.
9. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resisten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodine.

DAFTAR PUSTAKA :

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : MediAction.